天津河北博大医院:医保安全无小事

　　天津河北博大医院:医保安全无小事

　　大家都知道，医保基金是老百姓的“治病钱”、“救命钱”，它是国家为了最大限度地满足人民群众的基本医疗需求而设置的。所以，确保医保基金安全是维护医疗保障事业健康可持续发展的重要物质基础。但是少数医疗单位和个人，通过各种不法手段，大肆套取医保资金，造成了有限医保资源的巨大浪费。

　　哪些行为属于医保骗保行为

　　(一)允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。

　　1、定点医疗机构

　　诱导、骗取参保人员住院;留存、盗刷、冒用参保人员社保卡;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据;协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用;串换药品、器械、诊疗项目;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等。

　　2、参保人员

　　出借本人社保卡给他人使用;冒用他人社保卡就医;未病称病，替他人开药、过量开药并倒卖药品;伪造或虚开医疗票据报销;与医保定点服务机构串通，串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品等。

　　3、用人单位

　　用工关系作假，虚构劳动关系，为不符合条件的人员参保;缴费作假，谎报职工人数和少报缴费工资等

　　(二)将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

　　(三)挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

　　降低入院指征收治病人。

　　大量将只需在门诊或下一级医疗机构即可治疗的小病、轻病患者收治住院。期间最普遍的就是中医科室、理疗科室将患有颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎、慢性关节炎、腰肢疼痛，内科将实验室检查无明显异常的急慢性咽炎、急性支气管炎、上呼吸道感染、痛风、脑供血不足、急慢性胃炎、睡眠障碍、毛囊炎，外科将良性皮下脂肪瘤、腱鞘囊肿、甲沟炎、骨质疏松、无感染症状的包皮环切、无并发症的糖尿病，妇科将官颈炎、慢性盆腔炎和阴道炎等这些只需在门诊即可治疗疾病的患者转为住院治疗。诱导无住院指征的参保人住院。三级医院则在常见病、多发病的治疗上与二级医院广泛、深入、持久地开展同质化竞争,许多本该由二级医院收治的病人均被三级医院大量收治。

　　(四)采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

　　(五)违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

　　1、串换药品或违规加价上传药品费用。定点医疗机构将慢性病用药范围外的药品串换成慢性病用药范围内的药品;有的则不据实上传药品明细,为图方便，只要费用相当就随意上传，或者替换药品规格上传费用，造成实际用药与上传医保明细不符。在违规加价上传药品费用方方面，主要是部分民营定点医疗机构没有参加统一的药品招标采购,实际购进药品价格低于招标价格，但仍按招标价格加成后上传费用。

　　2、在滥用辅助性药品方面。集中体现在对降低入院指征收治的病人,大量使用既治不好病但价格又高昂的红花黄色素、血塞通、注射用脑蛋白水解物、水溶性维生素、小牛血去蛋白提取物注射液、黄芪注射液和骨肽等药品。

　　(六)将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

　　(七)协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

　　(八)擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

　　1、虚传药品、氧气等项目费用。有的医疗机构医生医嘱开具的检查、治疗和用药情况与实际治疗、上传的医 保费用严重不符。比如有的医疗机构给病人用的针水是1支，医嘱记录及上传医保费用明细是3支或更多。有的定点医疗机构给患者开。24小时吸氧医嘱并上传医保费用，而患者并没有吸氧指征，床头也未见任何吸氧装置。

　　2、过度检查、过度治疗。无论是公立医院还是民营医院，无论是大医院还是小医院，均普遍存在套餐式检查、过度治疗和滥用辅助性药品的问题。在过度检查方面，集中体现在各级各类医疗机构无视参保患者病情大量开展凝血四项、甲功全套、C 反应蛋白、钠脲肽、动脉硬化检查、血管超声检查、 指脉氧监测、多部位CT或磁共振检查等;在过度治疗方面，集中体现在各定点医疗机构中医康复科患者人均每天至少要接受8种以上的中医及物理治疗，有的甚至多达十几种,而且这些治疗项目很多都安排同-时间段内，理论与实践上则都不可能同步进行;

　　(九)弄虛作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

　　( 十 )为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。

　　( 十一 )将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。

　　(十二)伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。伪造住院病历。

　　虚构住院事实不仅仅是违规，已经涉嫌犯罪，但仍有个别医疗机构铤而走险，组织医生伪造住院病历办理医保住院手续，由护士录入费用明细，把骗取的医保基金纳入医院的业务收入，然后以各种名目的福利费发给职工，以达到鱼目混珠、瞒天过海的目的。

　　(十三 )使用虚假医疗 费票据报销的。

　　(十四)其他违反社会保险相关规定,造成医疗保险基金损失的行为。

　　违规收费。

　　1、床位费套高收费。二级以上公立医院普遍存在将五人间及三、四人间三档套高为三、四人间一档的现象。

　　2、优质护理套高收费。这个问题在二级以上公立医院也大量存在。这些医院凡是取得优质护理资质的病区，不管有没有提供优质护理服务，均全部上传了优质护理费用。有的上传的费用一年多达一、两千万。

　　3、诊疗项目套高收费。无论是公立医院还是民营医院，都普遍存在将胆红素氧化法套高为光化学收费和将心电事件记录套高为床旁心电收费的问题。

　　4、违规超范围结算费用。将不属于统筹基金支付范围的医疗费用纳入支付方围违规结算。

　　5、多传诊疗收费项目和重复收费。很多县区人民医院中医康复科上传的理疗项目及在架病历医嘱开具的理疗数量均远远超过了所在科室医师正常的工作量

　　天津河北博大医院是一所集医疗、预防、保健、康复为一体的新型现代化(一级)医保定点综合医院。咨询电话：26218899天津河北博大医院医保处希望大家能够共同关注医保基金的安全，共同维护医保制度的公平和公正。谢谢大家的支持和配合!